نفروپاتي ديابتي

نفروپاتي ديابتي (بيماري کليوي ناشي از ديابت) پديده اي مزمن و پيشرفته است که در نزديک به يک سوم از بيماران ديابتي ايجاد مي شود.

علائم نفروپاتي ديابتي:
 

«افزايش دفع آلبومين و پروتئين از ادرار، فشار خون بالا، کاهش فعاليتهاي کليه».
اين پديده طي سالهاي متمادي پيشرفت مي کند. بيماران مبتلا به نفروپاتي ديابتي در معرض خطر برخي ديگر از عوارض ديابت نظير: بيماري هاي قلبي عروقي، مشکلات چشمي ديابت (رتينوپاتي) و مشکلات عصبي ديابت (نوروپاتي) هستند.
پيشروي تا آخرين مرحله ي بيماري کليه (از کار افتادن کليه) يکي از مشکلات اساسي آنها است که به پيوند کليه يا دياليز منجر مي شود.

روند بيماري:
 

- افزايش دفع آلبومين و پروتئين ادرار:
اولين علامت نفروپاتي ديابتي افزايش آلبومين ادرار است. اين پديده را ميکرو آلبومينوري گويند. در اين مرحله روزانه نزديک به 20-200 mg آلبومين از طريق ادرار دفع مي شود. اگر بيمار در اين مرحله درمان نشود، به تدريج دفع آلبومين افزايش يافته و به مقادير بالايي مي رسد. وقتي آلبومين بيشتر از 200mg در روز و يا همه پروتئين ها بيشتر از 300mg از ادرار دفع شود، به اين وضعيت پروتئينوري گويند. با گذشت زمان دفع پروتئين حتي به بيش از چند گرم در روز نيز مي رسد و غلظت پروتئين خون کاهش يافته، احتمال بروز ورم در مچ پا (ادم محيطي) افزايش مي يابد و تعادل ميان مايعات بدن مختل مي شود. دفع پروتئين متغير است و در شرايط بيماري هاي جدي يا عدم کنترل دقيق قند خون بيشتر افزايش مي يابد. در اين مرحله عواقب نامطلوبي مانند نارسايي کامل کليه را در بر دارد.

فشارخون بالا:
 

افزايش ميزان دفع آلبومين ادرار با فشارخون بالا همراه است. به طور معمول در افراد مبتلا به ديابت نوع 1 فشار خون در هنگام تشخيص طبيعي است، در حالي که در بسياري از بيماران مبتلا به ديابت نوع 2 فشارخون در زمان تشخيص ممکن است بالاتر از حد طبيعي باشد. در ابتدا افزايش فشار خون کم است و فقط با اندازه گيري فشارخون مستمر در 24 ساعت مي توان به آن پي برد. به طور معمول، فشارخون در افراد سالم در شب کاهش مي يابد. در مراحل ابتدايي نفروپاتي ديابتي، عدم کاهش فشار خون در شب ممکن است يکي از علائم اوليه باشد. اغلب بيماران (در صورت عدم درمان) در زمان بروز پروتئينوري، فشارخون بالايي دارند. افزايش فشارخون حتي اگر کم باشد حائز اهميت است. شواهد محکمي دال بر افزايش خطر و سرعت بروز مشکلات کليوي در فشارخون بالا وجود دارد.

کاهش عملکرد کليه:
 

فعاليت فيلتراسيون کليوي تا زماني که ميزان دفع آلبومين زياد نشده کاهش مي يابد. کاهش به طور معمول در مراحل پيشرفته ي ميکرو آلبومينوري و يا پروتئينوري رخ مي دهد. در واقع در مرحله ميکروآلبومينوري فيلتراسيون کليوي طبيعي است. زماني که فيلتراسيون کليوي شروع به کاهش مي کند پيوسته و ماندگار است، اگرچه سرعت آن در بيماران متفاوت است. در نهايت، کليه تمام توانايي خود را در دفع مواد زائد از دست داده و نارسايي کليه ايجاد مي شود، در اين مرحله کليه ها ديگر قادر به توليد مواد شيميايي و هورمونهاي مربوط به خود نظير ويتامين D، رنين واريتروپوئتين نيستند. در صورت فقدان ويتامين D کافي اختلال هاي استخواني وابسته به نارسايي کليوي ايجاد شده که زمان خاص خود را مي طلبد. اريتروپوئتين از مواد شيميايي است که موجب تحريک مغز استخوان در ساخت گلبول قرمز خون مي شود. در نارسايي کليوي، توانايي مغز استخوان در ساخت گلبول قرمز کاهش يافته و بيمار به کم خوني مبتلا مي شود. همچنين کم خوني ممکن است موجب نارسايي قلبي شود، که مي توان با تزريق اريتروپوئتين آنرا اصلاح کرد. در بيماران مبتلا به نارسائي کليه علائمي چون ضعف عمومي، بي حالي، ورم مچ پا، اختلال تنفسي، کم اشتهايي، کاهش وزن، تهوع و استفراغ ديده مي شود.

- در مراحل مختلف نفروپاتي ديابتي در کليه چه اتفاقي مي افتد؟
 

ابتدا فشارخون گلومرولي افزايش مي يابد، به علت افزايش قطر عروق خوني که به گلومرول وارد مي شوند، اين فشار موجب آسيب ديدگي عروق بسيار ظريف گلومرول شده و در نتيجه به خارج شدن آلبومين و ديگر پروتئينها از ديواره ي عروق آسيب ديده و وارد شدن آنها به داخل ادرار منجر مي شود. بافت سازنده ي گلومرول را غشاي پايه مي نامند کليه در اثر ضخيم شدن و تغييرات شيميايي اين بافت آسيب مي بيند. سلولهايي که ديواره خارجي گلومرول را پوشانده اند (پودوسيت ها) از بين رفته و به همين منظور پروتئينهاي بيشتري از گلومرول عبور کرده و به ادرار مي ريزند. وجود مقادير زياد پروتئين در ادرار به آسيب ديدگي ديگر قسمت هاي کليه منجر مي شود؛ از جمله سلولهاي بينايي گلومرول و لوله هاي کليوي به علاوه اين امر موجب التهاب در اين نواحي و متعاقب آن آسيب پيشرونده و نارسايي کليه مي شود.
در نواحي بين گلومرولها و عروق ريز گلومرولي ماده ي مزانژيال وجود دارد. در نفروپاتي مقدار اين ماده افزايش يافته و سبب فشرده و بسته شدن عروق بسيار ريز گلومرولي مي شود و عمل فيلتراسيون انجام نمي شود. اين تغييرات عروقي در ديابت نوع 2 شديدتر است.

جدول زماني ايجاد نفروپاتي ديابتي:
 

نزديک به 25% از بيماران ديابتي نوع 1 دچار نارسايي کليه مي شوند، اما در 5% - 10% سفيد پوستان مبتلا به ديابت نوع 2 نارسايي کليه ايجاد مي شود ولي ميزان شيوع در غير سفيد پوستان بيشتر است. در بيماران ديابتي نوع 1، ميکرو آلبومينوري ممکن است در 5 سال اول بعد از تشخيص بيماري ظاهر مي شود، اما به طور معمول بين 5- 10 سال اول بعد از تشخيص ايجاد مي شود. در بيماران ديابتي نوع 2، ميکروآلبومينوري در هر زماني بعد از تشخيص و يا حتي در زمان تشخيص ممکن است ايجاد شود. به اين دليل که بسياري از بيماران ممکن است سالها قبل از تشخيص مبتلا به ديابت باشند.
بدون درمان مناسب مقدار ميکروآلبومينوري افزايش يافته، تا طي 10 - 15 سال پس از تشخيص بيماري به پروتئينوري تبديل شود. نارسايي کليه نيز ممکن است تا حدود 10 سال پس از اين مرحله به وقوع بپيوندد.

ارتباط بين نفروپاتي ديابتي و بيماري قلبي عروقي:
 

بيماران ديابتي مبتلا به ميکروآلبومينوري و پروتئينوري با خطر مرگ و مير زودرس ناشي از بيماري قلبي عروقي بيشتري نسبت به بيماران ديابتي با دفع طبيعي آلبومين مواجه هستند. بيشتر مطالعات نشان داده اند که در بيماران ديابت نوع 2 داراي ميکروآلبومينوري خطر بروز بيماري قلبي عروقي 2-3 برابر بيشتر از بيماران ديابت نوع 2 بدون آلبومينوري است. درحالي که اگر بيمار دچار پروتئينوري شود اين خطر به 10 برابر افزايش مي يابد. ميانگين اميد به زندگي در فرد ديابتي نوع 2 مبتلا به نارسايي کليوي از شروع دياليز کليه حدود 2 سال است. اغلب اين بيماران از بيماري قلبي عروقي مي ميرند. در مبتلايان به ديابت نوع 1 همراه با پروتئينوري، خطر بيماري قلبي عروقي نسبت به افراد ديابتي بدون اين عارضه 10 برابر بيشتر است. بسياري از بيماران ديابتي به خصوص ديابت نوع 2 آنقدر زنده نمي مانند که دچار نارسائي کليوي شوند، بلکه درمراحل بروز آلبومينوري و پروتئينوري، به علت بيماري قلبي عروقي زودتر مي ميرند. دلايل ارتباط نزديک بين نفروپاتي و بيماري قلبي عروقي به درستي روشن نيست، اما مکانيسم هاي احتمالي دلايل ارثي را پيشنهاد مي کنند.

آيا نفروپاتي ديابتي شايع است؟
 

مراحل اوليه ي نفروپاتي ديابتي بسيار شايع است، 50% ديابت نوع 1 مبتلا به ميکروآلبومينوري و نزديک به 20% از افراد مبتلا به ديابت نوع 1 دچار پروتئينوري شده و به آخرين مرحله ي بيماري کليه مي رسند. اين نسبت در دو دهه گذشته کاهش يافته است. کاهش نسبي از 40% به 20- 25% گزارش شده است. اين تغيير احتمالاً به دليل مراقبت بهتر از بيماران ديابتي و به خصوص کنترل بهتر قند خون و فشار خون بيماران است. در بيماران سفيد پوست مبتلا به ديابت نوع 2، بروز نفروپاتي ديابتي مشابه بيماران ديابتي نوع 1 است. با وجود اين، بسياري از آنان قبل از ابتلا به نارسايي کليوي، به علت بيماري قلبي عروقي از بين مي روند.
به نظر مي رسد يکي از علل افزايش تعداد بيماران دياليزي مبتلا به ديابت در دنيا بدليل افزايش شيوع ديابت باشد.
صاحب نظران معتقدند غربالگري سالانه تمام بيماران ديابتي (اعم از پير و جوان) براي علائم نفروپاتي ديابتي ضروري است.
ميکروآلبومينوري و پروتئينوري در بيماران ديابتي آسيايي شايع تر است.
نفروپاتي ديابتي شايعترين علت پيوند کليه و دياليز در اغلب کشورهاي دنياست.
منبع: کتاب نفروپاتي ديابتي و اقدام - نوشته انجمن بين المللي نفرولوژي و فدراسيون ديابت.
منبع: نشريه پيام پزشک، شماره 53.